Haziran 2016’da ve Kuzeybatı İngiltere’deki doğum ünitesinin baş doktoru Stephen Brearey’in, koğuşundaki bir dizi rahatsız edici ve beklenen ölümlerden ilk kez endişe duymasının üzerinden neredeyse bir yıl geçmişti.
Beş bebek ölmüştü ve en az altı bebekte olağandışı süreler yaşanmıştı. Kontes Chester Hastanesi’ndeki doğum koğuşunda prematüre ve hassas bebeklere bakım yapılıyordu, ancak ölüm sayıları ünitenin saklanmasının çok üzerindeydi. Bir şeyler fena halde yanlıştı.
Daha sonra, 23 Haziran akşamı erken ayrılan, yeni doğan üçüzlerden biri olan bir bebek boyu ondan hastalandı ve öldü. Ertesi gece, ebeveynler hayatta kalmış durumdayken, üçüzlerden bir diğeri öldü.
Bebekler günlük vicdanlı ve sevilen bir Ödüllü olan Lucy Letby’nin gözetimindeydi. Brearey, diğer tüm şüpheli vakalarda farklılaşmış ve bu gerçek yöneticilerin telafisini dile getirmişti, ancak endişelerinin kaydedilmediğini hissediyor.
İkinci üç kez öldükten sonra hastane yöneticisi aradı ve Bayan Letby’nin koğuştan çıkarılmasını talep etti. Dr. Brearey daha sonra mahkemeye verdiği demeçte, yöneticinin resminde açık bir delil bulunmadığını ve çalıştığının güvenli olduğu konusunda ısrar ettiğini söyledi.
Artık çağdaş Britanya tarihindeki en üretken çocuk katili olarak kabul edilen Bayan Letby’nin büro görevlerine atanması ve hastanenin üst düzey desteğinin polisle bakımının alınmasından bir hafta daha geçmeden aylar önce.
Sonunda geçen hafta bu erkek bebeklerin vücutlarına havayı öldürüp öldüren, beş bebeği daha öldüren ve devasında diğer altı bebeği öldürmeye teşebbüs eden suçlu bulundu.
Bu üzücü olay sadece programda üretimin durdurulamamasına rağmen, aynı zamanda doktorların alarma geçmesine rağmen, onun bakımına devam etme imkanları mevcut bölgelerdeki kültürler hakkında da ayrıntılı bir sorunla ilgili uyarıda bulunuldu.
Duruşmadan bu yana, Bayan Letby ile birlikte çalışan klinisyenler, ihbarcılara yönelik bir düşmanlık kültürü ve uyarılarının göz ardı edilme belirtileri geldiğini bildiren skandal korkularını anlattılar.
Hastane polise başvurmayı geciktirdi.
İngiltere’de Ulusal Sağlık Hizmetinin veya NHS’nin bir parçası olan hastaneler, kendi yönetim birimlerine sahip bireysel vakıflar tarafından işletilmektedir. Chester Kontesi Hastane Vakfı Vakfı, doktorların şikayetlerini bildirmeye başladığından bir buçuk yıl sonra, Mayıs 2017’nin başına kadar bölgedeki sorumlu polis gücü olan Cheshire Polis Teşkilatı ile temasa geçmedi.
Duruşma mahkemesi sırasında, Dr. Brearey’in içinde bulunduğu 33 yaşındaki Bayan Letby ile birlikte çalışan bir dizi çocuk izlemenin, hastane yöneticilerinin Profesyonellerle ilgili endişeleri konusunda harcanan uyarıldığını duyduğunu duydu.
Kanal 4 haberine göre çalışan Dr. John Gibbs, “Üst yönetim tarafında polisin olaya dahil olmasına karşı bir direniş olduğunu ancak bunun henüz evli olmadığını tam olarak bilmiyorum” dedi. şema ekledi: “Biz çocuk doktorları, birisinin – ve şüpheler Lucy Letby’ye düştü – ünitedeki hastalıkların zarar verebileceğinden ve belki de öldürebileceğinden kesinlikle habersizdi.”
Bayan Letby birimden ayrıldıktan sonra, sıkıntının devam ettiği iddiasıyla karşı şikayet davası açıldı. Ocak 2017’de, yaklaşık yirmi yıldır yatan çocuk doktoru olan Dr. Brearey ve Dr. Ravi Jayaram’ın da içinde bulunduğu bazı doktorlardan arabuluculuk kayıtları sırasında Resmiden resmi dilemeleri istendi.
Jayaram, Ekim 2015 gibi erken bir tarihte Bayan Letby hakkında konuşmuştu ve yakın zamanda ITV’ye, eğer durum polisi daha önce bildirilmiş olsaydı “bebeklerin kurtarılabileceğine” inandığını söylemişti.
Jayaram, Cuma günü Facebook’ta şunları söyledi: “Bebekleri korumak için herhangi bir adım atılmadan endişelerin üst düzey yöneticilerine iletilmesinin neden birkaç ay sürdüğü konusunda ortaya çıkması gereken şeyler var” dedi ve “ve neden bundan yola çıkıyoruz” dedi. Yüksek maaşlı üst düzey maaşın polisin olaya karışmasına izin verilmesine neredeyse bir yıl devam edildi.” New York Times’ın röportaj talebi reddedildi.
Uzmanlar, vakanın sağlık hizmetlerinde sorunlu bir kültürün olduğunu vurguladığını söylüyor.
Tıp, vakfın polisi daha erken dahil etme konusunda başarısızlığa uğraması NHS’deki daha büyük bir başarısızlık durumunun çizdiğini söylüyor. İngiltere’de devlet daireleri ve sağlık hizmetleriyle ilgili şikayetleri araştıran kamu denetçisi Rob Behrens, çok uzun süre boyunca kimsenin dinlemediğinin ortaya çıktığını söyledi.
Bay Behrens, Bayan Letby’nin vakasında görülen kasıtlı olarak harcamayı sağlık hizmetlerinde son derece nadir olduğu konusunda açıktı. Ancak üst düzeydeki ödemelerin uyarılarının görülmemesinin “üzüntü verici düzeyde tanındığını” söyledi.
Son yıllarda bir dizi bağımsız rapor savunma teknolojisi ve güvenlik yöntemleri eğerşa edenlere karşı düşmanlara işaret ettiğini belirterek, “Bunu araştırdığım vakalarda tekrar tekrar deneyeceğim” dedi.
Britanya’daki hastane doktorları sendikasının yönetici üyesi ve doktor olan Dr. Claudia Paoloni, davanın ihbarcı klinisyenlerin göz ardı edildiğini veya uzun süredir sakatlandığını ve devam eden bir model takip ettiğini söyledi.
“Onun güveni, sağlam ve etkili oldukları süre boyunca mevcut sistemlerini gözden geçirmeleri gerekir” dedi.
Jayaram, Facebook’taki açıklamada, NHS’de muhbirlerin uzun bir geçmişe sahip olduğunu, “Yalnızca göz ardı edilmekle kurallarp aynı zamanda sorun olarak gösterildiklerini, bazen kariyerlerinin mahvolmasına kadar var olmadığını” söyledi.
“Burada yaşananlar tarihin tekerrür etmesiydi” diye yazdı, “ancak göz ardı edilen hasta güvenlik sorunu, NHS’nin daha önce örtbas etmeye çabalaması onu her şeyin ötesindeydi.”
Dava değişiklik çağrılarına yol açtı.
Switalskis Solicitors’ın avukatı olan Tamlin Bolton, Chester Kontesi’nin vakfına karşı açılan hukuk davalarında Bayan Letby’nin kurbanı olan yedi gizli ailesini temsil ediyor.
Bayan Bolton, “Gerçekten bilinenlere ve vakfın bu zaman aralıkları boyunca ne açıklamaya bakmamız, sunulanlarla ne yapabileceklerini ve ne yapmaları gerektiğini bilmemiz gerekiyor” dedi.
Kararın hemen ardından İngiliz hükümeti, “hayati derslerinin öğrenildiği ve emin olunan ve etkilenen ailelere ve ailelere yanıtların sağlanması için” bağımsız bir soruşturmanın ayrıntılı olarak rapor edildiğini bildirdi.
Ancak pek çok uzman ve cezai ailelerin bu tür bir soruşturmanın yeterince ileri düzeyde devam edeceğini söyledi.
Ombudsman Bay Behrens, çarşamba günü sağlık bakanına bir mektup göndererek, insanların çekilmelerine olanak tanıyacak daha zayıf bağımsız soruşturma yerine, ilgili kişileri kanıtlamayı zorlayacak yasal bir soruşturma başlatma talebinde bulundu. . Ayrıca ihbarda bulunanlar için daha iyi koruma talebinde bulunuldu.
Bay Behrens, “Bu, sağlık hizmetimizin tarihinde kritik ve önemli bir an” dedi. “Ve hasta güvenliğinin neden vakfın itibarı kadar önemli görüldüğünü anlamamız gerekiyor.”
